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邵陽醫(yī)保政策“你問我答”第十一期

來源: 作者: 2024-08-19 16:17

51.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每年有2000元是類似于個(gè)人賬戶上的錢嗎?“用不完還有錢退”?

答:職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的2000元是職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度報(bào)銷額度,并非個(gè)人賬戶的錢。其中在職職工門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為1500元,退休人員年度最高支付限額為2000元。因此,“用不完還有錢退”這一說法并不存在。

52.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的報(bào)銷額度年底會(huì)被清零還是會(huì)累計(jì)到下一年?

答:職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的年度支付限額額度不會(huì)累計(jì),當(dāng)年額度會(huì)在年底作廢,下一年度開始累計(jì)新的額度。例如:2024年結(jié)束進(jìn)入2025年后,參保人的門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷額度將根據(jù)2025年新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新,進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計(jì)算。

53.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌額度不用掉是不是就是“浪費(fèi)”了?

答:職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌額度不用掉并非“浪費(fèi)”,如果不是剛需用藥,其實(shí)沒有必要。門診報(bào)銷額度只是一個(gè)參保年度內(nèi)參保人員門診就醫(yī)可報(bào)銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn),而不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。這和醫(yī)院住院報(bào)銷限額是一個(gè)道理,如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)最高支付限額65萬元,并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報(bào)銷65萬元,而是生病住院治療時(shí)在一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷65萬元。“每人住院報(bào)銷65萬元是不可能的,也沒有必要,門診報(bào)銷最高額度也是同樣的道理”。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)利好政策,但參保人應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況去理性使用,不必抱著一定要把門診統(tǒng)籌的報(bào)銷限額全部用完的想法而盲目使用。

54.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇需要處方嗎?

答:需要。參保人員憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方,在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品且符合支付范圍的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

55.哪些情形職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付?

答:一、到非定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的門診費(fèi)用;二、超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用;三、慢特病門診待遇和“雙通道”管理藥品待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用;四、未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診費(fèi)用;五、交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用;六、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;七、保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;八、法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

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